Causa raíz.
Origen sistémico de una no conformidad, no su manifestación superficial. Una no conformidad técnica casi nunca tiene causa única — la causa raíz se encuentra cuando se han descartado las causas aparentes y queda la falla del sistema que produjo la falla puntual.
La técnica clásica de los cinco porqués (formulada en Toyota) sigue siendo el punto de partida. Frente a una no conformidad, se pregunta por qué cinco veces consecutivas — cada respuesta se vuelve la siguiente pregunta. La quinta respuesta usualmente revela la falla del sistema, no la falla del operador. Acciones correctivas sobre causa aparente — capacitar al operador, reforzar el procedimiento — predicen recurrencia. Acciones correctivas sobre causa raíz — modificar el sistema — previenen recurrencia.
No conformidad · un registro técnico no se completó. Causa aparente · descuido del operador. Causa raíz tras cinco porqués · el sistema documental no asignó responsable formal del registro, no estableció frecuencia, no integró la generación al flujo operativo. La capacitación al operador no resuelve. La modificación del sistema documental sí.