审核 · 专业实践 · 技术定义

根本原因.

亦称 根本原因 · RCA
定义

解释体系为何容许不符合项发生的原因,而不局限于其直接表现。可能存在多个并发原因;分析必须以证据支持这些原因。

性质

操作性定义

深入解读

五问法可以作为探究的起点,但不能代替证实。当组织能够将一个可验证的原因与观察到的失效联系起来,并设计出能够改变该状况的措施时,分析才告结束。

应用示例

针对表面原因(操作人员)采取措施,预示问题会再次发生;针对体系原因采取措施,则能防止其再次发生。

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